2.- MATERIALES Y MÉTODOS: en el Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la U.B.A. se atendieron en el presente año 2019, 13 pacientes con sospecha de parálisis laríngea, 9 de ellos fueron sometidos a la colocación de stent traqueal humano adaptado a caninos, de acuerdo al tamaño de los animales que van desde yorkshire terrier, co spanckeriel , mestizos medianos hasta labradores y golden retrievers.
Todos aquellos diagnosticados, mediante observación directa bajo anestesia, por laringoscopia realizada por el servicio de enfermedades respiratorias de la FCVUBA*, fueron remitidos a la consulta quirúrgica para valoración de colocación de stent laríngeo.
Estos pacientes fueron intervenidos por el Dr. Pablo Hall y se les colocó esta prótesis. Los materiales de silicona de la marca Stening® fueron adquiridos por los propietarios en dicha entidad a un precio especial para los pacientes de la facultad, cabe destacar la gran diferencia económica de los mismos con los precios al público no hospitalario, lo que ha contribuido a poder realizar estas prácticas sin tener que depender puramente de lo económico.
En este trabajo no se tendrá en cuenta el tema de la estabilización del paciente en la urgencia, la sedación, el control de la temperatura corporal, el uso de antiinflamatorios, el oxígeno (con o sin intubación endotraqueal) serán abordados, quizás en otra ocasión.

2-a.- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS TRADICIONALES:

TRAQUEOSTOMIA: siempre es un buen recurso en la urgencia, ante un paciente que no se estabiliza y que corre riesgo vital por
asfixia o ahogamiento.
– VENTAJAS: la resolución inmediata del problema laríngeo, al evitar el paso de aire por la laringe, contribuye también a que esa zona tan castigada por las turbulencias y la inflamación, mejore con el tiempo, cuando no se utiliza vuelve a su estado normal por desuso y permite al paciente una muy buena ventilación e intercambio gaseoso.
– INCONVENIENTES: no es bien tolerado por los tenedores responsables, su manejo se torna dificultoso(2) al obstruirse con secreciones traqueales espesas, un paciente presentó un cuadro infeccioso en la tráquea a nivel del estoma, el cual remitió con antibióticos y en ningún caso se observaron neumonías asociadas. Este perro fue intervenido quirúrgicamente y ahora lleva una cánula de traqueostomía permanente para aliviar sus problemas respiratorios.

CORDECTOMÍA: es la escisión de las cuerdas vocales ventrales, a menudo acompañada de otra corrección quirúrgica.
– VENTAJAS: es una técnica sencilla cuando se aborda desde la cavidad oral
– INCONVENIENTES: la zona puede edematizarse y puede ser necesaria una traqueotomía temporal. Una cicatrización excesiva puede dar lugar a una complicación mayor por lo que se debe corregir la apertura o traqueostomía.

LARINGECTOMÍA PARCIAL: es una combinación de técnicas donde se seccionan las cuerdas vocales y aritenoides dejando intactas las apófisis cuneiformes.
– VENTAJAS: desde la cavidad oral resulta más fácil.
– DESVENTAJAS: El 50% de los pacientes tienen complicaciones, tos, carraspera, hemorragia, edema, aspiración de neumoa con consecuencias de procesos neumónicos posteriores y a veces se llega a la traqueostomía.

LATERALIZACION DEL CARTÍLAGO ARITENOIDES: el abordaje es desde el lateral del cuello, es una técnica compleja que consta de varios pasos, para finalmente fijar el cartílago aritenoides.
– VENTAJAS: Aunque invasiva, es una resolución que intenta mantener la fisiología normal de la laringe, es la que menos complicaciones trae.
– INCONVENIENTES: en los pacientes que fracasan con la técnica, ocurren los signos usuales de neumo aspiración.

2-b.- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS INNOVADORAS:

COLOCACIÓN DE DILATATOR LARINGEAL (STENT): se coloca un material tubular sintético, de silicona, que mantiene la apertura fisiológica de la rima glotidis y se fija con puntos.
– VENTAJAS: técnica sencilla y rápida, prácticamente sin complicaciones.
– INCONVENIENTES: el coste del material para el público.

3.- COMPARACIÓN DE LA ENDOPRÓTESIS (STENING®) CON OTRAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.

3-a.- EL MATERIAL: se utiliza un tubo de silicona de la marca Stening®, con gran resistencia a las presiones físicas, y a los fluidos naturales, saliva, reflujo digestivo. En medicina humana, estos productos pueden alcanzar, sin cambios, hasta 10 años, colocados en luz traqueal, lo que genera una gran expectativa, ya que el promedio de los pacientes con parálisis o hemiplejía laríngea es de alrededor de 8 a 12 años de edad. Este material no reacciona con la mucosa laríngea, por lo que permite la durabilidad de su uso.

3-b.- DIMENSIONES: el Stent traqueal (Stening®) para uso en medicina humana se adaptará a la laringe de cada paciente en particular, aunque la mayoría de los pacientes tratados por este método son de gran tamaño, en los casos que se requirieran stent más pequeños, se podría disponer de ellos. El diámetro es similar en casi todos los casos, oscilando entre 14 mm y 17,5 mm y la longitud entre 30 mm y 80 mm. La preferencia de los autores es de 14 a 15 mm de diámetro y de 30 a 60 mm de longitud.

3-c.- COLOCACIÓN: al ser de abordaje oral, es mucho más sencilla que otras técnicas, se debe disponer de un dispositivo firme que mantenga al paciente sujeto por detrás de los caninos superiores, suspendido en el aire de forma que mantenga la boca abierta y no incomode la actividad del cirujano. Por lo tanto, el paciente debe colocarse en posición decúbito esteno. Se colocarán los paños de campo necesarios y se dispondrá de una buena fuente de luz en el campo de trabajo. En comparación con otras técnicas de abordaje oral, cordectomía, laringectomía parcial, no habría diferencias con la técnica de colocación del dilatador laríngeo, sí las hay con los abordajes desde el lateral del cuello donde el paciente se coloca en decúbito lateral y se prepara la zona con tritomía y lavados quirúrgicos. La colocación propiamente dicha se realiza con una pinza de Kocher o una de Allis, el tubo se pliega tomándolo por los bordes externos, se aplana y se introduce en la laringe a través del rimo glotidis. Se abren las ramas de la pinza utilizada, se puede utilizar una pinza de mano izquierda para sujetar la prótesis. Se asienta sobresaliendo justo por delante del cartílago aritenoides. Luego se procede a fijarla con puntos. La colocación de los puntos puede provocar una hemorragia en la napa que desaparece rápidamente. En las otras técnicas mencionadas se debe vigilar el sangrado y la inflamación. En la colocación de dilatadores esto es prácticamente inexistente.

3-d.- COMPLICACIONES: prácticamente no se reconocen complicaciones en la colocación de dilatadores largeales, en los albores de la aplicación de esta técnica, se puede aclarar que no es propia, ocurrieron errores por no fijar el stent con puntos, por contaminación del material, migración del mismo por el tracto respiratorio, por tamaño inadecuado del mismo. Pero como se ajustaron algunos detalles, el material, el diámetro y la longitud, prácticamente no hubo complicaciones. Un paciente Akita Inu, presentó una reacción inflamatoria, se le colocó un nuevo stent y a las 4 semanas repitió el cuadro, fue el único paciente con este tipo de manifestación. En el postoperatorio inmediato se observaron signos clínicos de carraspear y arco improductivo, pero en todos los casos desapareció completamente el estridor y el esfuerzo inspiratorio. En las técnicas tradicionales se observó hemorragia, edema, por lo que fue necesario realizar una traqueotomía en principio temporal. Algunos pacientes mostraron signos de aspiración de neumoa, en los pacientes tratados con materiales de silicona Stening® no se observaron complicaciones en las vías respiratorias inferiores. En la zona de colocación de los puntos después de 48 horas, no se observó edema ni hemorragia. Con el tiempo, no se observaron alteraciones en la cicatrización como en otras técnicas. No se requiere mantenimiento ni limpieza con los stents una vez colocados.

4.- CONCLUSIONES: Con la introducción de las endoprótesis de silicona (Stening®), se ha dado un gran paso en la resolución de los signos clínicos que aparecen con las enfermedades laríngeas, desapareciendo el estridor y el esfuerzo inspiratorio. Proporcionando calidad de vida a nuestros pacientes, evitando el atragantamiento y el golpe de calor, que se genera como consecuencia de la inspiración forzada. Esta técnica proporciona menos complicaciones, prácticamente nulas y es muy factible de realizar.

5.- BIBLIOGRAFÍA:
1.Vandenberghe H1, Escriou C2, Rosati M3, Porcarelli L4, Recio Caride A5, Añor S5, Gandini G6, Corlazzoli D4, Thibaud JL7, Matiasek K3, Blot S1. J Vet Intern Med. 2018 Nov; 32(6):2003-2012. doi: 10.1111/jvim.15316. Epub 2018 Oct 13. “Juvenile-onset polyneuropathy in American Staffordshire Terriers”.
2. Sheida Hadji Rasouliha1‡, Laura BarrientosID1,2‡, Linda Anderegg1‡, Carina Klesty3, Jessica Lorenz4, Lucie ChevallierID5, Vidhya Jagannathan1, Sarah Ro ¨schID6‡, Tosso LeebID1‡*. “A RAPGEF6 variant constitutes a major risk factor for laryngeal paralysis in dogs”. PLOS Genetics. https://doi.org/10.1371/journal.pgen.1008416. Octubre 24, 2019.
3. D. Fowler. NAVC Proceedings 2006, North American Veterinary Conference (Eds). Publisher: NAVC (www.tnavc.org). Internet Publisher: International Veterinary Information Service, Ithaca NY (www.ivis.org), Last updated: 11-Jan-2006. “Diagnosis and Treatment of Laryngeal Paralysis”. Western Veterinary Specialist Centre, Calgary, Alberta, Canada.
4.Ribó Ruiz, J; Sáez Cabello, J.Mª. “Infección por neospora caninum en un perro: descripción de un caso clínico”. Clínica veterinaria de pequeños animales (avepa) vol. 17, n.» 2,1997.